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一位26岁的女士佟某，大便干结，数日一次；午后至日暮之时头面烘热而赤，此证每月一发，多在月经来潮之前。这种情况已经持续一年了，因此到经方家刘渡舟处求诊。

问诊中刘渡舟了解到，佟女士牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，小便黄赤。这时他以为患者应该是胃肠燥热，可用调胃承气汤。进一步观察，却见其舌质淡嫩有齿痕，苔白润，脉沉。舌脉与证不合，分明有阳虚之象。

刘渡舟心下疑惑，于是又仔细询问，这才知道佟女士平素形寒肢冷，汗出恶风，且心下痞，月经提前，量少而色黯，伴腹痛。这下就清楚了，这是上热下寒证，即处以附子泻心汤三剂。三剂后复诊，佟女士诸证均消，大便正常，按往常月经应提前而至，但此次没有提前。加附子量又服三剂后，月经按期而至。（《经方临证指南》）

这个医案中所用的附子泻心汤，是治疗心下痞兼阳虚的一个名方，《伤寒论》155条云：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”附子泻心汤相当于前文介绍过的三黄泻心汤加炮附子，可用于三黄泻心汤证而现恶寒汗出、神疲欲寐、肢冷便溏等阳虚证者。

关于三黄泻心汤，药房君前文已有介绍，点击可查看。《伤寒论》154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”经方家刘渡舟认为这里的大黄黄连泻心汤就是三黄泻心汤，大黄黄连泻心汤方中没有黄芩，应有阙文。（《经方临证指南》）经方家娄绍昆将黄芩、黄连这个经典药对称为“黄连黄芩基”，指出“泻心”二字就是指代黄连黄芩基，只要方名中有“泻心”二字的，都有黄连黄芩基，可见他也认为大黄黄连泻心汤应该就是三黄泻心汤，方中应有黄芩。（《娄绍昆讲经方》）三黄泻心汤用煎煮法味厚力大，可治心气不足导致的吐血、衄血，用其治心下痞则要用沸水泡渍法，以防苦泄伤胃。什么是心下痞？这在《伤寒论》149条中有解释：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞。”用现在的话来说，就是心下即胃脘附近满闷，按之柔软不痛，有胃病的人经常会出现这种情况。心下痞有时也可能除胀闷嘈杂感之外，微有隐痛，但这种痛程度较轻，和结胸病的疼痛拒按有明显差别。三黄泻心汤所治心下痞因表邪内陷、邪火内盛而成，因此刘渡舟称之为“火热痞”；其脉关上浮，浮为有热，同时也提示邪结不实，与结胸病的寸脉浮、关脉沉、水热互结有轻重之别。附子泻心汤证除心下痞之外，还有恶寒汗出的情况。这种恶寒汗出不是表证，而是阳虚所致，所以要加炮附子温阳。附子泻心汤中，大黄、黄芩、黄连也是要用沸水泡渍，而炮附子则用水煎煮，两者合而用之。既有“火热痞”，又有阳虚，附子泻心汤证为典型的寒热错杂之证。为什么会出现这样的情况呢？

一般来说，人体内的阴阳处在一个相对平衡的状态，如果在上的阳气被郁而不能下达，就容易导致下焦的阳气不足而生内寒。附子泻心汤证的特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚，热是真热，寒也是真寒。刘渡舟认为，如果从阳气与邪火的关系上来理解，可能更能触及病变的本质。《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”这里说的“少火”（即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”（即“邪火”）不但能“食气”，而且能“散气”。邪火内盛的时候，它不断消耗蚕食人体的“少火”，就会逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成恶性循环。所以，如果要打破这个局面，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法是不够的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，所以用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，则能使阴阳调和，水火交济，诸证自愈。刘渡舟用附子泻心汤清火温阳之法治寒热错杂多有验案，其辨证的关键正在于心胃火热又兼畏寒汗出、肢冷便溏、精神不振等阳虚之证。（《经方临证指南》）

365建站客服QQ：800083652经方家叶橘泉指出，附子泻心汤适用于老人及衰弱体质之急慢性胃炎，出血性疾患之兼心机衰弱者。老人停食，瞀闷晕倒，不省人事，心下痞满，四肢厥冷，面无血色，额上冷汗，脉伏欲绝，其状仿佛中风者，谓之食郁食厥，宜附子泻心汤。此方所治者为邪热有余而正阳不足。设治邪而遗正，则恶寒益甚；或补阳而遗热，则痞满益增。方中三黄之健胃消炎，以治邪热，附子之振奋机能，以治肠寒，为标本并顾之妙法。（《叶橘泉经方临床之运用》）江苏名医、经方家黄煌对三黄泻心汤、附子泻心汤的应用有进一步发挥。黄煌认为，如遇病实热而体虚寒的出血、昏迷、脑卒中、胃病、痤疮、口疮等，可用三黄泻心汤与四逆汤合方，他称之为三黄四逆汤。三黄四逆汤也可以看作是附子泻心汤与甘草干姜汤合方，符合附子泻心汤寒热并用的方义。《伤寒杂病论》中所表述的泻心汤证、四逆汤证、附子泻心汤证、甘草干姜汤证的特征，均可以看作是三黄四逆汤证的一部分，归纳起来，大致就是实热病加上虚寒体。黄煌用三黄四逆汤多用煎煮法，所以一般用于治疗出血性实热病，或消化道出血，或脑溢血，或五官出血，或皮下出血等，并多见烦躁、口苦等；虚寒体多见其人或腹泻不止，或腹胀冷痛，或四肢厥冷，或畏寒自汗，或精神萎靡，或脉沉微弱或空大无力等。有些中老年男子的胃病，久治不效，其人若肤色黝黑，体型壮实，腹大舌胖，有食欲但易于腹痛腹泻者，用本方常觉腹中十分舒适。一些多囊卵巢综合征患者，痤疮满脸，月经稀发或闭经，其人多失眠、口疮、腹泻多见，也用本方有效。总之，很多寒热夹杂的病证适用于三黄四逆汤。黄煌曾诊治一位82岁的老太太，全身紫癜，是为肌衄，病属热；而精神萎靡，脉象无力，体属寒，予三黄四逆汤，服用一月精神好转，紫癜消失。（《黄煌经方医话·临床篇》） 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。