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作者：董洪涛

这是选择中医馆在公众号发布的

第2867原创内容

一四妙散的组方有四味药，包括黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝。黄柏药性苦寒，尤擅清下焦湿热。苍术药性苦燥微温，可健脾化湿，标本兼治。“黄柏擅于清热，苍术长于燥湿”，功效独特，且二药相制，使药性平和，以防损伤胃气。薏苡仁药性甘淡，可渗湿除痹、健脾补中、排脓消痈、舒筋缓急、清热解毒。牛膝药性苦甘，可活血通经、祛瘀止痛、补益肝肾、强筋健骨、利尿、引血下行。显然，四妙散可用于治疗湿热痹阻诸病。而临床最为常见的以湿热痹阻病机的疾病，即是痛风性关节炎。痛风性关节炎最常受累的部位是足大趾关节，是以第一跖趾关节的红肿、疼痛，严重可有痛风石、关节活动障碍甚至损伤肾脏为主要表现的一种代谢性疾病。今时由于不少人过食肥甘厚腻以及大鱼大肉，导致其发病率逐年增高。从临床来观察，痛风性关节炎患者多痰湿素盛、兼有郁热，湿热下注是本病的重要病机特点，故临床治疗多以清热利湿、消肿止痛为法。我临床常用四妙散加味治疗痛风性关节炎，我的体会是，用此方治疗痛风性关节炎总有效率高于西药治疗，并且前者的不良反应发生率低于后者。

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现代药理学研究亦表明，黄柏、苍术、薏苡仁均具有明显的抗炎镇痛作用，黄柏、牛膝可促进血尿酸排泄，牛膝的有效成分牛膝总皂苷能减轻急性炎性反应。显然，四妙散完全可用于治疗痛风性关节炎。二四妙散只有四味药，虽然有很好的清湿热、补肝肾、利筋骨的效果。但药味太少，有时药力不足，需要加味或合方。有学者在临床工作中总结历代医家应用四妙散的经验，常在四妙散基础上加穿山龙、虎杖、独活、鬼箭羽、土茯苓、山慈菇等药味。穿山龙药性苦温，可祛湿止痛、通经活络、化痰止咳。虎杖药性微苦微寒，可清热退黄、凉血解毒、泄热通便、活血散瘀、止咳。独活药性辛苦微温，可祛风散寒、除湿止痛。研究表明虎杖、独活均有抗炎镇痛、免疫调节作用。土茯苓药性甘淡，可解毒利湿、消肿散结、舒筋缓急。山慈菇药性辛凉，可清热解毒、消痈散结，内含秋水仙碱等生物碱，可用于痛风、白塞氏病及肝硬化。

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鬼箭羽药性辛苦，可破血通经、解毒杀虫、消炎镇痛。我的体会是，以上这些加味经验都可参考。考虑到四妙散偏于苦寒，有伤阳之弊端，在临床应用此方治疗一些湿热痹证时，我常合用制川乌。用制川乌来通阳，既可缓解疼痛症状，还可缓解四妙散偏寒伤阳的弊端。而且制川乌与薏仁合用，更可增加化湿通痹止痛之功。若湿浊偏重，我常合用蚕砂。其味辛甘，性温有祛风除湿，和胃化浊，活血通经之功，可用于治疗风湿痹痛，肢体不遂，风疹瘙痒，吐泻转筋，闭经，崩漏等症。治疗痛风汤关节炎时，考虑到尿酸偏高，我常加土茯苓60克，萆薢20克，颇可提高治疗痛风性关节炎的疗效。另外，治疗急性痛风性关节炎时，亦可合藤类药，如忍冬藤、鸡血藤等等。若瘀血偏重，可合桃仁、红花，更兼活血止痛之功。治疗痛风性关节炎时，亦可加秦艽，秦艽质润不燥，为“风药中之润剂”，可祛风除湿、利胆退湿、舒筋活络、退虚热。另外，亦可合刺络拔罐放血疗法来治疗急性痛风性关节炎，疗效更高。也有学者喜欢在四妙散的基础上加虫类药，治疗湿热瘀互结型痛风性关节炎。

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当然，若病情复杂，且兼有多种病机时，亦可考虑合方。三当代大医余国俊在著述中提到了一个用四妙散加味治疗腰痛的良方，名为陈氏通补汤。其方：苍术12，焦黄柏12，薏苡仁30，怀牛膝15，黄芪30，当归10，菟丝子30（包煎），川续断15，桑寄生15，杜仲15，补骨脂20，水煎服，日一剂。（单位：克）此方源于余国俊的友人陈思义，乐山名中医，擅治疑难怪症。余国俊书中记载：1990年春，陈氏来访，谓自拟一方治疗成年女性之突发性腰痛，屡用屡效。余索要之，陈氏信笔写出。余端视良久曰：“此方补益肝肾、气血之功固佳，惟加用四妙散不好理解。”陈氏侃侃而答曰：“成年女性若有妊娠、生育史，特别是人流、药流、带环以及各种妇科手术创伤，就难免留着瘀血与湿浊，且郁久必然化热。此等女性，纵无经带异常之显症，亦应'发于机先’，'先安未受邪之地’。”方中有三组药物：1.补益肝肾、强筋壮骨的菟丝子、川续断、桑寄生、杜仲、补骨脂2.大补气血的当归补血汤（黄芪、当归）3.清利下焦湿热的四妙散（苍术、黄柏、薏苡仁、怀牛膝）余国俊自言：余学用陈氏通补汤治疗成年女性之功能性腰痛，无论突发性还是慢性，均获卓效。本方治成年女性功能性腰痛，疗效确切；治男性则疗效稍逊。若服4剂疗效欠佳，宜去本方中之三妙散，合李可老先生之“肾四味”（即将方中之补骨脂增至30g，再加枸杞、淫羊藿各30g）。若仍无显效，则合麻黄附子细辛汤：生麻黄10g、熟附片20g（先煎）、北细辛15g。本方药味口感不好，须预嘱病家宜饭后热服（每次不超过150mL）。另外，本方加甘草可改善口感，但疗效降低，还是不加甘草为妥。陈氏通补汤方证的症征是腰骶疼痛，日轻夜重，越睡越痛，活动可以缓解；病机是肝肾亏损，气血不足，湿热阻络；治法是补肝肾、益气血、清湿热三管齐下。用于成年男性，效果也好。骨质增生引起的腰痛可以用，本方去苍术、焦黄柏，合独活寄生汤和李可先生的肾四味（菟丝子、枸杞、淫羊藿、补骨脂）。治椎间盘膨出和突出都用陈氏通补汤去苍术、焦黄柏，合麻黄附子细辛汤再合肾四味。我平生不敢用川乌，但我认为，如果合用《金匮要略》的乌头汤，应该比合用麻黄附子细辛汤效果好些吧。我临床亦应用这个思路来治疗中年女性的腰痛，疗效还是非常满意的。我的经验是，若病人出现了苔黄或黄腻，或黄厚，即可考虑应用此方。若兼有畏寒肢冷，即可加制附片（或制川乌，我自己体会，制川乌的止痛效果更好。特别是制川乌配合薏仁，更有止痛之功），或加麻附细，可提高疗效。四我临床常用四妙散治疗各种湿热痹阻证，且往往会加味或合方。自觉合方应用更灵活，效果更满意。

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其一，若兼有肾阴不足，可合六味地黄丸。今时有医家合六味地黄丸加味治疗髋关节撞击综合征；也以医家加味治疗髋关节撞击综合征；或加味治疗膝关节骨髓水肿综合征；或加味联合针灸治疗强直性脊柱炎。其二，若兼有气虚血瘀，可合补阳还五汤。比如，合补阳还五汤治疗性左下肢周围型下肢深静脉血栓；或配合尿激酶治疗急性下肢深静脉血栓。其三，若兼有热毒偏盛，可合金黄膏。比如，加味四妙散合金黄膏治疗急性痛风性关节炎；或四妙散内服合金黄散外敷治疗下肢丹毒。以下抄录当代医家用四妙散合方治疗多种疾病的经验：合萆薢渗湿汤加减联合提脓祛腐外治法治疗臁疮湿热下注证；合白虎桂枝汤治疗风湿性多肌痛；蠲痹汤加减配合四妙散外敷治疗痛风性关节炎；六黄散外敷配合口服四妙散治疗急性痛风性关节炎湿热蕴结证；加味四妙散合活络效灵丹治疗湿热瘀滞型痛风性关节炎；合四妙勇安汤加减内服配合皮内针治疗急性痛风性关节炎湿热型；合五金汤治疗肾结石伴积水；合四神煎加减治疗膝关节炎性滑膜炎湿注关节型；合四妙勇安汤加味治疗反复下肢丹毒；合五味消毒饮联合中药外敷治疗丹毒；合宣痹汤联合西药治疗湿热型风湿性关节炎；合苓桂术甘汤治疗酒精性股骨头坏死痰湿型；合白虎加桂枝汤治疗风湿郁热型急性痛风性关节炎；合羌活胜湿汤治疗痛风性关节炎；合丹栀逍遥散治疗气郁化热型闭经；加味四妙散合解毒散封包治疗湿热内蕴型急性痛风性关节炎；合二至丸加减治疗IgA肾痛；合四君子汤治疗多发性肌炎急性期；合白虎汤加减治疗痛风性关节炎；合黄连解毒汤加减熏洗治疗肛周脓肿术后；……我的思考是，今时受多种因素影响，湿热体质者越来越多。而四妙散重在清热燥湿，治疗湿热痹阻证。在此基础上，再合其他药方或药味，即可加强并扩大此方的主治范围。由此说，今时四妙散的应用还是非常广泛的，值得我们临床中医人重视。

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