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郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024年11月17日 15:44 广东

[152] 太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

成无己《注解伤寒论》：下利，呕逆，里受邪也。邪在里者，可下，亦须待衰解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，不恶寒者，表已解也；头痛心下病。硬满，引胁下痛，干呕，短气者，邪热内蓄，而有伏饮，是里未和也。与十枣汤下热逐饮。

 辛以散之，芫花之辛，以散饮；苦以泄之，甘遂、大戟之苦以泄水。水者，肾所主也。甘者，脾之味也。大枣之甘者，益土而胜水。

卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：太阳中风，表形未解，虽显里实，未可攻之。漐漐汗出，头痛呕逆，恶寒，表也；心下痞硬满，引胁下痛，短气下利，里也。发作有时，呈进退矣；不恶寒者，表解里未和也。盖头痛，斯成有热；干呕，方归内迫；汗出，始属中风；下利，可称协热耳。第漐漐汗出，短气下利，则中非坚燥，当从风水结在胸胁也。十枣汤主之。

芫花具火热虚中之体，除寒水实满之患，自中横偏，转合从开；大戟禀寒水之化，宣寒水之用，戟卫冲衢，支持门户；甘遂旁求于末，索隐于微，以释为止，计出为入，用泻作补；大枣固束生阳，坚持中土，开通九窍，充实诸经，任其洋溢之势，泙湃下奔，庶无倾陷之虞。利后更饮糜粥，修我神屋，辑我形舟，使各从容就绪，罔不泰然酣适，充然游溢矣。

柯琴《伤寒论注》：中风下利呕逆，本葛根加半夏症。若表既解而水气淫溢，不用十枣攻之，胃气大虚，后难为力矣。然下利呕逆，固为里症，而本于中风，不可不细审其表也。若其人漐漐汗出，似乎表症，然发作有时，则病不在表矣。头痛是表症，然既不恶寒，又不发热，但心下痞硬而满，胁下牵引而痛，是心下水气泛溢，上攻于脑而头痛也。与"伤寒不大便六七日而头痛，与承气汤"同。干呕汗出为在表，然而汗出而有时、更不恶寒、干呕而短气为里症也明矣。此可以见表之风邪已解，而里之水气不和也。然诸水气为患，或喘、或渴、或噎、或悸、或烦、或利而不吐、或吐而不利、或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出，上走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，浩浩莫御，非得利水之峻剂以直折之，中气不支矣。此十枣之剂，与五苓、青龙、泻心等法悬殊矣。太阳阳明合病，太阳少阳合病，俱下利呕逆，皆是太阳中风病根。

尤怡《伤寒贯珠集》：此外中风寒，内有悬饮之证。下利、呕逆，饮之上攻而复下注也。然必风邪已解，而后可攻其饮。若其人漐漐汗出，而不恶寒，为表已解，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，为里未和。虽头痛而发作有时，知非风邪在经，而是饮气上攻也，故宜十枣汤下气逐饮。

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按《金匮》云：饮后，水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮。又云：病悬饮者，十枣汤主之。此心下痞硬满，引胁下痛，所以知其为悬饮也。悬饮非攻不去，芫花、甘遂、大戟，并逐饮之峻药。而欲攻其饮，必顾其正，大枣甘温以益中气，使不受药毒也。

张璐《伤寒缵论》：此证与结胸颇同，但结胸者，邪结于胸，其位高，此在心下及胁，其位卑。然必表解乃可攻之，亦与攻结胸之戒不殊也。其人漐漐汗出，发作有时，而非昼夜俱笃，即此表邪散解之征。虽有头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气诸证，乃热邪搏饮之本证，不得以表证名之。见汗出不恶寒，便是表解可攻之候，设外邪不解，何缘得汗乎。

陈修园《伤寒论浅注》：痞证间有风激水气而成者，自当分别而观。太阳中风，动其寒水之气，水气淫于下则下利，水气淫于上则呕逆。然风邪在表，须待表解者，乃可从里攻之。若其人内水渗溢，则絷絷直出；水有潮汐，则汗出亦发作有时。水搏则过颡，水激则在山，故为头痛。水饮填塞于胸胁，则心下痞而硬满，又引胁下而作痛。水邪在中，阻其升降之气，上不能下，则干呕；下不能上，则短气，历历验之，知里证之未和。惟此汗出之，不恶寒之另一证者，即于不恶寒中知表证之已解，因从而断之曰：如表解里未知也，以十枣汤主之。

此一节，于痞证外论及太阳中风激动其寒水之气而为痞也。絷，间蛰，汗出如小雨不辍貌。

黄元御《伤寒悬解》：太阳中风，下利呕逆，是有水湿在内，于法可攻，然必表邪外解，乃可攻之。其人内有水气，格阳于外，气蒸窍泄，汗出者，而阴阳胜复，发作有时。水饮阻格，浊气不降头为之痛。阴邪上填，心下痞结硬满，而引胁下疼痛。胃气上逆，而生干呕。肺气上逆，而苦短气。使非水饮郁格，何以至此！若其汗出而不复恶寒者，是表邪已解而里气未和也，宜十枣汤，大枣保其脾精，芜、遂、大戟，泻其水饮也。

张志聪《伤寒论集注》：此言太阳痞硬之证，表解而邪实于内，乃可攻之。太阳中风，表证也。下利呕逆，则太阳之邪陷于中土，似乎可攻，然表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出者，风伤肌腠也。发作有时，头痛者，随太阳气旺之时而头痛也。心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，乃太阳之邪逆于中土而不能枢转于外。夫漐漐汗出而不恶寒，虽头痛时作，此为表解。其痞硬满痛、干呕等证，为邪实于内，而里未和也，十枣汤主之。芫花气味辛温，花性在上，熬令赤色，皆取象心从上而下之意；甘遂、大戟其味苦寒，其性下泄，心下之痞硬满痛，可以直遂而下，邪气下行，太阳正气上出；用十枣者，助脾土之气也；糜粥自养者，养其胃气焉。观此则凡攻痞硬者，虽有实证，须顾其脾胃之土气矣。愚按∶头痛，表证也，然亦有在里者，如"伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤"与此节之汗出、不恶寒而头痛为表解，则凡遇风寒头痛之证可审别矣。

方有执《伤寒论条辨》：下利、下少之下，更，皆去声。赢，音雷。养，上声。乃可攻之以上，喻人勿妄下早之意。漐漐汗出至短气，言证虽有里，犹未可下，直至汗出不恶寒，方是承上起下，言当下以出其治。然下之为下，义各不同，此盖邪热伏饮，抟满胸胁，与结胸虽涉近似，与胃实则大不相同。故但散之，以芫花达之，以甘遂，泻虽宜苦，用则大戟，胜之必甘，汤斯大枣，是皆蠲饮逐水之 ，而用情自尔殊常。赢，瘦劣也。糜粥，取糜烂过熟易化，而有能补之意。

程应旄《伤寒论后条辨》：所可惑者，头痛外惟身汗一证，表里难辨。汗出发热恶寒，则微有表；若汗出发热不恶寒，则只从不恶寒处认证，知表已解，里气为饮邪抟结不和，虽头痛亦属里邪上攻，非关表也。

吴谦《医宗金鉴》：下利之“下”字，当是“不”字。若是“下”字，岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎？惟其大便不利，痞硬满痛，始属里病；小便不利，呕逆短气，始属饮病，乃可攻也。发作之“作”字，当是“热”字。若无热汗出，乃少阴阴邪寒饮，真武汤证也。且“作”字与上下句文义皆不相属。

太阳中风，表邪也。不利呕逆，里饮也。表邪解者，乃可攻里饮也。审其人微汗漐漐不辍，发热有时，头痛，若仍恶寒，是表未解，尚不可攻。若不恶寒，则为表已解矣。而更见里未和之心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，水蓄无所从出之急证，故径以十枣汤峻剂，直攻水之巢穴而不疑也。

伤寒表未解，水停心下，呕逆者，是寒束于外，水气不得宣越也，宜小青龙汤汗而散之；中风表未解，水停心下而吐者，是饮格于中，水气不得输泄也，宜五苓散散而利之。此皆表未解，不可攻里之饮证也。至如十枣汤与下篇之桂枝去芍药加白术茯苓汤二方，皆治饮家有表里证者。十枣汤治头痛、发热、汗出、不恶寒之表已解，而有痞硬满痛之里未和，故专主攻里也。桂枝去芍药加白术茯苓汤，治头痛、发热、无汗之表未解，而兼有心下满微痛之里不和，故不主攻里，当先解表也。然其心下硬满痛之微甚，亦有别矣。

仲景治水之方，种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利，病在一处而止。此则水邪留结于中，心腹胁下痞满硬痛，三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢，非汗散之法所宜；里饮实盛，又非淡渗之品所能胜；非选逐水至峻之品，以直折之，则中气不支，束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味相济相须，故可直攻水邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而患可平也。然邪之所凑，其气必虚，以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻，参、术所不能君，甘草又与之反，故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃，一以缓其峻毒。得快利后，糜粥自养。一以使谷气内充；一以使邪不复作。此仲景用毒攻病之法，尽美又尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用，岂知承制之理乎！

喻嘉言《尚论篇》：此证与结胸颇同。但结胸者，邪结于胸，其位高；此在心下及胁，其位卑。然必表解乃可攻之，亦与攻结胸之戒不殊也。其人漐漐汗出，发作有时，而非昼夜俱笃，即此便是表解之征。虽有头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气诸证，乃邪 之本证，不得以表证名之。若待本证尽除，后乃攻之，不坐误时日乎？故复申其义。见汗出不恶寒，便是表解可攻之候，虑何深耶！盖外邪挟饮，两相搏结，设外邪不解，何缘而得汗出津津乎？攻药取十枣汤者，正与结胸之陷胸汤相仿，因伤寒门中，种种下法，多为胃实而设。胃实者，邪热烁干津液，肠胃俱结，不得不用苦寒以荡涤之。今证在胸胁而不在胃，则胃中津液未经热耗，而荡涤肠胃之药无所取矣。故取蠲饮逐水于胸胁之间，以为下法也。

沈明宗《伤寒六经辨证法治》：太阳表证而见下利呕逆，即当解表，不可攻下。但心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，乃邪气内入，与素积痰饮搏结而侵阳明少阳，故漐漐汗出，发作有时。然不恶风寒，即表解而内热蒸腾。里证已急，所以姑置太阳头痛为表解里未和，当以十枣汤下痰爲急。

张锡驹《伤寒论直解》：此论太阳风动之邪，汲涣其寒水之气而成痞也。太阳中风者，风中之太阳之气也。太阳寒水主气，风中于上，而本之水气淫于下则下利，淫于上则呕逆，然风邪在表，须俟表之风邪解者，乃可攻其里水。漐漐，汗出貌。若其人漐漐汗出者，水淫于内而汗溢于外也；发作有时，头痛者，随太阳气旺之时而头痛也；心下痞硬满，引胁下痛者，水逆于中也；干呕者，水逆于上也；短气者，水伏于内而上下之气不宣，故不相接续而短气也；夫头痛时作，表证也；痞满痛呕，里证也；若汗出而不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。芫花、甘遂皆逐水之药，解见前。李时珍曰：“大戟味苦涩，浸水青绿色，肝胆之药也。”干呕胁痛乃肝胆之病，水胜制木，所以泄其子也，故《本经》主治十二水，与芫花、甘遂皆有逐水破饮之功，捣之为散，取其散水之意焉；大枣十枚者，助土以制水也；糜粥自养者，养胃气也，恐三物峻厉，有伤脾胃故耳。魏子干曰：头痛，表证也，然亦有在里者，如伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤，与此节之头痛俱为在里，则凡遇头痛之症，可审别矣。

魏荔彤《伤寒论本义》：太阳之邪既入里，宜下矣。又有不下胸膈，不下肠胃，而下心与胁下者，较下结胸部位稍卑，较下胃实部位又稍高，此下中之又一法也。须认明同一下也，证不同而法自别。盖太阳、阳明之交，必辨表里而施汗下。彼之在里应下，乃邪热挟食物为胃实；此之在里应下，乃邪热挟水饮为饮实。二者俱必待表解而后下，此大同也。

王子接《绛雪园古方选注》：攻饮汤剂，每以大枣缓甘遂、大戟之性者，欲其循行经隧，不欲其竟走肠胃也，故不名其方而名法，曰十枣汤。芫花之辛，轻清入肺，直从至高之分去菀除莝，以甘遂、大戟之苦，佐大枣甘而泄者缓攻之，则从心及胁之饮，皆从二便出矣。

王丙《伤寒论注》：芫花甘遂皆逐水峻品，大戟更能引入胁下，恐伤脾胃，重用大枣保之。强人一钱匕，羸人减半，慎于节制也。糜粥自养，病退后俟其自复，勿轻议补也。

陈蔚《长沙方歌括》：太阳为天，天连于水，太阳中风，风动水气，水气淫于上则呕逆，水气淫于下则下利，水气聚于心下则为痞，且硬满引胁而痛也。其人漐漐汗出，头痛，干呕短气，汗出等证宜辨。若恶寒为表未解，不可攻之；若不恶寒为表解而里未和，宜用此汤。第三味皆辛苦寒毒之品，直决水邪，大伤元气，柯韵伯谓参术所不能均，甘草又与之相反，故选十枣以君之，一以顾其脾胃，一以缓其峻毒。得快利后糜粥自养，一以使谷气内充，一以使邪不复作，此仲景用毒攻病之法，尽美又尽善也。

文通《百一三方解》：此利上中下三焦之水之方也，治畜水痞症。方中用芫花以泻心肺之水，甘遂以泻脾胃之水，大戟以泻肾与膀胱之水，枣汤煎煮取其缓行以固脾阴也。统泻心肺肾膀胱脾胃肝胆大小肠之水，脾虚者禁用，若误之，必至尿血而死，慎之！若果系实水，非此方不能除，多加大枣则行缓，少加大枣则行急，在此一味之消息耳。

吕震名《伤寒寻源》：下利呕逆，明是水邪爲患，但病属太阳中风而来，必须表罢可攻。漐漐汗出，有似表证，但发作有恶寒，非表矣。头痛有似表证，但汗出不恶寒，则非表矣。而心下痞硬满引胁下痛，干呕短气诸证，全是水邪内壅之状，乃知汗出亦属水气外蒸，头痛亦属水邪上逆，主里而不主表。里未和则宜攻下，但邪在胸胁，与攻胃实不同法。胃实者，邪劫津液，责其无水，此则邪搏胸胁，责其多水，若施荡涤肠胃之药，诛伐无过，反滋变逆，故用芫花甘遂大戟三味，皆逐水之峻药，别捣为散，而以大枣作汤，取其甘味载药入至高之分，分逐水邪，从上而下，此法今人多畏而不敢用，岂知不如此，水邪何由攻下耶？

郑重光《伤寒论条辨续注》：此乃邪热挟饮，搏满胸胁，与结胸胃实，自是各别，不用苦寒以涤饮，惟取蠲饮逐水于胸胁之间，以爲下法也。

陈伯坛《读过伤寒论》：太阳中风，发于阳也，非下之热未易入，阳未易陷也。即下之亦成结胸耳，不至于痞，风邪亲上不亲下也，胡趋势在心下之下？一下利，一呕逆，竟翻动水谷之海耶？此有外复有里也明甚，宜未解外先救里矣。敢攻里乎？乃曰表解乃可攻之。外证认作表，攻之而不救，何玩视其人若是？岂知其人有其人之病状，以其胁下与人殊，能令太阳不能开，能令外证不能外，始则引外证在半表里，特留未解之表证；继则引外证入在里，特留未和之里证也。书其人漐漐汗出，外证乎哉，无如与表证相掩映。曰发作有时，时而外证仍在者，时而表证仍在也，外证介于表里之间者也。其时则头痛，太阳犹未脱离头部也。迨心下痞硬满，则没收太阳入心下矣，虽痞而且硬，亦但满而不痛矣，何居乎引胁下痛耶？《金匮》水在胁下，引痛为悬饮，又膈间支饮曰心下痞，膈间有水亦曰心下痞；本证膈间非积水，只与胁下相牵引而已。水引风入而风先入，故心下之痞成，风引水入而水不入，故胁下之痛作。风劲水亦劲也，不然，不文心下痞硬，何尝非胁下有水气。特彼证之痞水为虐，而后雷鸣者腹；本证之痞风为虐，而后引痛者胁也。曷为干呕短气耶？干呕亦中风所应尔，短气亦饮家所应尔也，二证相交迫，正见其风自风而水自水也。病形由下利呕逆后生出，当和其里不待言，就令恶寒表未解，下文解表有桂枝在，胡计不出此耶？彼证心下未尝硬，太阳在里可出表，与桂则相得；本证心下显然硬，太阳在里未出外，与桂反相失也。彼证宜以桂取汗，本证可以汗续汗。因其人漐漐之汗，得自中风来也，久之汗出不恶寒者意中事，不恶寒尚有表证哉。曰此表解，何解表之捷耶，此不过水气冲破其风气，外证翻作表里证耳，表则微而里则甚，故解表易而和里难。曰里未和也，不曰痞不解也，不攻其痞在言外，法当和里以和痞。心下当和则和之，胁下可攻乃攻之，攻之不指实其痞，和之则指实其里。和与攻，间不容发，攻而和，不溢一丝也。十枣汤主之，治痞先治水，功不在禹下矣。

肥大枣取用十枚，十数居中，和中补中定中也，有敷土之义焉。枣愈肥则愈厚其肠胃，且有饴质，取其涵接水气。名十枣汤者，填虚重于攻实也，观其先煮大枣，以厚集其味，另行药末，别捣为散，以各尽其长。芫花散之，大戟运之，甘遂行之，大枣从中左右之，令药末专走两旁，限胁下为界线。蠲逐悬饮，从夹缝中旋螺而下，当然快利，盖引悬瀑为曲流，而蓄以泻泉之石磴，则流而不转者十枣也。其由三焦绕折以入回肠者，水道尤有孔道在也，故特平旦温服，使药奉阳令而行，下少病不除者明日更服，总不欲其浸淫入胃。复酌用于强人羸人，极量亦钱匕之间，利后仍糜粥自养，急进水谷，其爱惜中州为何若。在涤饮方中，实精义入神之极轨，惟对于心下痞硬满，似浑不为意，尚疑其略。岂知其人之心下与胁下，长沙已一眼看破，不啻置身于洪荒以前之宇内，而知水患乃晦盲痞塞之根源。故立十枣汤证为先例，从胁下打通其表里。则引邪而入者水，引邪以出者汗，明日遂以太阳还诸其人而不觉，尤本方之神妙莫测耳。是亦匡柴胡之不逮，为诸泻心汤露真诠，攻“字”作“和”字读，回应上文下之则和之陷胸，虽下文泻心曰攻不曰和，作“和”字之没字碑看可矣。

刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此示风水相搏，成痞痛呕利之变，盖实痞之一例也(痞证亦可兼痛，则知结胸、痞证之分，亦未可专就痛与不痛为辨，凡断证当以平脉为主)。曰“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之”，按中风不见呕利之证，由其人宿有水饮，蓄水为因，外风为缘，两邪相召，风水搏激，水为风鼓，因致泛滥，遂令上逆为呕，下注为利。所以然者，以外风内袭，里气外拒，水随气越(凡病机上焦有热则吸水上行，皮肤发热则引津外泄)，外不得泄于皮毛(以中风虽有汗，仍汗出不澈故也)，内不得周于经隧(周流经隧，则水道通调，自无水之患)，停留膈膜之间，否隔升降之路，凡此诸变，皆由是生。但证属实邪，所呕必水饮痰涎，虽利必暴注奔迫(当呕利后，其人反快，外证当面有热色，声壮气粗，与虚寒吐利，神色病情大有迳庭之异)。病以外因引发，表未解时，脉当浮而动数，必先和其外，续治其水，乃无邪陷之变，故曰:表解者，乃可攻之。下举“其人汗出，至不恶寒”一节，示表解后水邪上下分攻之象。形容汗出如小雨不辍之意。汗出不恶寒，即表邪已解；发作有时，赅头痛、汗出、胁下痛、干呕、短气、下利诸证，其发作必如期而至(又非平且日哺定时之谓)。因水停有定处，气至则发，气去则止，凡病有休作者皆然，头痛、干呕、短气者，水邪之上泛也(水郁而浊气上冲，必头为痛胀而郁冒)；胁下痛而利者，水邪之下奔也。惟心下硬之证常在，痛满牵引两胁，知水邪停蓄，舍于胸胁隔膜之内。水结而气痞不通故痛，中阻而升降皆失，故呕利频作，水结膈膜，致络郁而浊气内积(中有络而无经)，故肝为胀满，肝胀令浊气上乘于肺，故胁下痛而短气。表解后脉当阴阳俱弦，按之滑实。得呕利则水邪稍泄，证必暂缓，移时而气水相争，辄又复发，故见发作有时之象(后贤有释发作有时为发热有时者，果尔，便属风疟，非水邪之证也)。此与大陷胸证，同为水留之变，所以异者，若中素有热，得水则结，便作结胸；无热者，专为水蓄，即成本证(无热指无大热，与结胸对待言之。但仍属阳邪，不可以无热便为寒结)。方以十枣名汤者，示攻邪必顾胃气之旨。甘遂、大戟、芫花，皆苦寒泻水之品，芫花味苦且辛，经走肺胃，破水饮痰结，力峻入气分；甘遂入胃与膀胱，荡心胁膈膜痰水之结，亦走气分；大戟功同甘遂，兼行破血之长，可消痈肿。三物合用，使水饮无潜蓄之所，水邪去而痞结自通，升降复则呕利止。君大枣，取缓急不伤中府。药峻剂轻，加以渐进。凡邪实可攻之证，病去必真气旋复，无须峻补，故曰“得快利后，粥自养”而己。设因下而藏气遂伤，夺人长命，又凶凶者之过也。大抵水邪为患，舍有深浅，以水滞三焦者为轻(三焦即油膜之体，水道所行之处)，水留膜者为重；水停脂育，再流膜，上溢于肺腑者更重。其在三焦膜者，证有虚实；其水停脂育者，病因不责中州，而责阳不足于下小便虽利而水不消，用温肾之品使阳根王，与心火相接，四支温而水行于，利之则湿从大便出，反自下水。假令下阳不虚，水在三焦，法应五苓而用温肾之品，必小便难，甚则赤痛。亦有肺燥下移，口燥渴而水道不行者，宜猪苓汤进退治之。平脉制方，本无定法，但水在气分者易治，水入血分者难医，又一贯之定例也。

曹颖甫《伤寒发微》：发热恶风、有汗、脉浮缓者为中风。寒水陷于大肠，则湿渗阳明而病下利；寒水陷于胃，则少阳胆汁从胃中抗拒而为呕。虽病情兼见少阳，似在禁下之例，而部分已属阳明。阳明标热本燥，而中气则为湿，阳明不从标本而从中气，则证属湿痰。痰湿系于阳明，例得攻下，然惟发热恶风之证罢，乃可攻之。故其人汗出如潮热状。阳气上盛，故头痛。此头痛与不大便五六日之头痛同在阙上，之数者，皆可决为太阳合阳明为病。心下气阻，按之硬满，引胁下而痛，皆可决为太阳水气合三焦水道为病。而攻下必以汗出不恶寒为验。按：此证与《金匮》悬饮内痛略同。太阳之邪，出于寒水，水气积，则吸入之气无所容，而气为之短。太阳之标为热，水气得热蒸久成痰，欲呕而不能倾吐，则为干呕。汗出不恶寒，则外自皮毛，内达肌理，绝无外邪留恋，即此可定为表解。可见心下痞，按之硬满，痛引胁下，直里未和耳。然后用十枣汤以下其水，此亦先解其表后攻其里之通例也。

冉雪峰《冉注伤寒论》：此条始为表轻里重继为表解里未和，故竟用攻下。与前百三五条（但结胸无大热者，此水结在胸胁也。）可以参看。彼为结胸栏插水饮一条，此为痞证栏插水饮一条。缘太阳本寒标热，其为病。不化热则化水，故无论为结为痞。都有化水一项。心下痞硬满。引胁下痛，二句宜着眼。痞不当硬，即硬不痛，兹为硬为满为痛，将与结胸硬满痛有别。故冠一痞字，曰痞曰而满，系一引字，曰引胁下痛。汗出不恶寒，是明其外邪已解。干呕短气，是明其里水郁成漐漐汗出，发作有时是明其有阳证，非纯阴，心下硬满不言痛。痛是引胁下，不是在心下，昭显出是痞证满硬痛，不是结胸的满硬痛。恰恰是痞证病变郁水真实病型。头痛义蕴极深，关系尤大。脏结入阴筋者死。下极而上，脑震系是一体，履霜坚冰，辨宜早辨。兆端已形，安得不早障此滔天横流。故证象虽不特殊，药治无妨峻厉。各注多谓外有表证，内有水饮。不知此项水饮，是太阳本气所化。经论是辨晰外邪变里邪，不是辨晰里证见表证。内外连属，内外机窍，因所当知，内外趋势。内外界畔，尤当明辨。至谓胃气大虚，后难为力。不知此项水饮，并不在胃，不是水走肠间。条文明指胁下，何仍盲未有知，致令可解之条，竟成难解之义，或问此条证不十分紧急，何必拘拘定用十枣。曰水邪汜滥，真阳泪没，不至构成纯阴脏结死证不止。防微杜渐，识在机先。此仲景之所以为仲景，观金匮支饮软烦，不卒死。至一百日或一岁，十枣汤主之。彼痛久虚极尚复尔尔，则此伤寒新邪，病未久，虚未极，又隐伏一个脏结危险难关在，其用十枣。又何足怪。条文逐层商讨，必破其的，用心良苦，禁方禁法，端在此中领会。

陆渊雷《伤寒论今释》：此条言外有表证，里有水饮者，当先解其表，后用十枣汤攻其里水也。十枣汤所治，亦为浆液性胸膜炎，或胸水，而有咳唾引痛之证，与结胸病同而证治异。在此条，则心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，为用方之标准，其余皆辨认表解之法，柯氏所释者是也。急性胸膜炎初起时，恶寒发热头痛，甚似中风，论病理，固因胸膜发炎所致，与伤寒中风之纯由外感者不同；论治法，则仍当先解其表，否则表热人里，为祸更烈。古人分表邪里水为两事，是不明病理之故，今日倘诊明胸膜炎后，不复措意于表证，是又不合中医治法矣。又，十枣汤逐水峻剂，不得名“和里”，从文字上观察，表解里未和者，似乎小病，不当用此大方。殊不知硬满胁痛，乃胸膜积水之候，古人统称痰饮，《金匮》云：病痰饮者，当以温药和之。盖逐水称和，古医家通行之语。里未和，犹言里水未去，非调和之谓也。

《医学纲目》云：昔杜壬问孙兆曰：十枣汤，毕竟治甚病？孙曰：治太阳中风，表解里未和。杜曰：何以知里未和？孙曰：头痛，心下痞满，胁下痛，干呕汗出，此知里未和也。杜曰：公但言病证，而所以里未和之故，要紧总未言也。孙曰：某尝于此未决，愿闻开谕。杜曰：里未和者，盖痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，短气汗出，是痰膈也，非十枣汤不治，但此汤不得轻用，恐损人于倏忽，用药者慎之。

芫花、大戟，亦是全身性逐水药，峻烈亚于遂，而芫花兼主喘咳、咽肿。大枣之用，旧注皆以为培土脾，惟吉益氏云：主治挛引强急，旁治咳嗽。今验十枣汤证其腹必挛，则吉益之说是也。余用十枣汤，凡甘遂一钱，芫花、大戟各钱半，共研末，分三服，得快利，则止后服。《言》云：凡以火而干五谷之类，自山而东，齐楚以往，谓之（以上方言）。熬即炒也。元坚云：平且服，诸家无解，盖阴未动，饮食未进之时，药力易以溃结也。《本草经》曰：病四肢血脉者，宜空腹而在旦。陶隐居曰：毒利药皆须空腹。真人曰：凡服利汤，欲得清早。并宜参商。

《医学六要》云：一人饮茶过度，且多愤，腹中常漉有声，秋来发寒热似疟，以十枣汤料黑豆煮，晒干研末，枣肉和丸芥子大，而以枣汤下之。初服五分，不动，又治五分，何，腹痛甚，以大枣汤饮，大便五六行，皆溏粪无水，时盖时也。夜半乃大下数斗积水而疾平。当其下时，瞑眩特甚，足厥冷，绝而复苏，举家号泣，威咎药峻。嗟乎，药可轻哉！

朱壶山《伤寒论通注》：此即唐师所谓单水痞也。太阳为寒水之经，膀胱为寒水之腑，腑与经相通之路，全在内焦外腠之膜网。而风寒内入，亦由膜网。卫气外出，亦由膜网，卫气不充，风与水乘，此节太阳中风，为营卫不强，水随风动，风随水入，寒气伤脾，不能上输必下利。寒气伤胃，不能下行必呕逆。风未去而先攻水，水去风实，内合厥阴，肝风动矣。必风去表解，乃可攻水。然仅下利呕微，不得遽认为蓄水，必得其人漐漐汗出发作有时。何哉？水留膈膜，阻潜卫气，争而得出，是以汗出。汗出不快，是以染势。卫气出入，必有定时。不遇不争已过亦不争，是以发作有时。然发作有时之汗出外证，疟疾有之，不独蓄水。必见头痛者，寒水之气，随经上头也。心下痞者，水填胸膈，不得四散也。水为有形，所以硬满。胁为胆之都会，属膜油之大者，火被水激，是以引痛。干呕者，寒水之气不能下膈。短气者，清阳之气不能透膈。内外之症皆具，此为有蓄水之凿凿，可以用十枣汤。然犹未也，必汗出不恶寒，为风去表解，攻水水去，邪风不乘，始用此汤以和里。甘遂苦寒，去经隧之水湿，大戟辛寒，去脏腑之水湿，芫花苦温，去皮肤之水湿。当今日下剂之一种，非利尿专品。其力悍，肠管无暇吸收水分，水不得窜入体内，甚则体内浮游之水反得透入大肠，尽将肠内容物泻出，至无可再泻之程度。浮肿时亦可利用下泄，诱导水分出于体外。是不止从大便逐水，即小便亦能利水，此所以为驱水圣药。君以大枣者，非柯韵伯与甘草相反，代以大枣之说。《杂病论》“痰饮门”甘遂半夏汤，何以内有甘草？盖峻下之剂，脾胃大伤，甘草能和缓药力之苛烈，减少脾胃之损伤。大枣色赤入血，肉黄归脾，味甘质润，实补养脾胃，兼能和缓药力。枚以十计者，合二五之生成，得阴阳之奇偶，理本奥玄，数有根本。不合甘草并用者，逐水务在迅速，过缓反伤中气。得快利糜粥自养者，所谓得谷者昌，恐大枣力尽，继以善其后也。山田氏曰：表解里有水结，亦结胸之变局。因下利呕逆，肠胃不实，不应用大陷胸，只取逐水。若痞硬不痛，呕逆不下利，乃属大柴胡。亦适。《今释》者以急性肋膜炎当之。按：胁膜一部位，胸膜、横膈膜又各一部位，不得牵混。即以膜论，西医不知三焦，亦与中医所谓之膜网，绝对不同，宜识者直斥其非也。

承淡安《伤寒论新注》：本条为水饮结于胸胁下之症状与治法。太阳病中风证，而兼有水邪结于胸下，发生下利呕逆之病，水邪宜攻，惟需待其表证已解者，乃可攻其水邪。如其人全身微汗出，发作有一定之时者，则其表邪已解，内之积水向外作间歇性之排泄也。水毒上攻，则为头痛；水渍胸腔内膜层之间，则为心下痞硬满，牵引至胁下而作痛；水毒犯胃则呕，呕则气更上逆迫肺，呼吸则急促而短。其人虽浆汗出，但不恶寒，知其表证已解，仅为水饮渍于胸腔肋膜之中，里气尚未和也，当以十枣汤峻攻其水以治之。

本条症状与西医之渗出性胸膜炎相同，发作时即起恶寒战栗，中等度之弛张热，呼吸困难，干咳，胸部剧烈刺痛，恶心。西医每施胸膜穿刺手术放出其渗出物，中医则以逐水剂攻之，惟皆在发热、恶寒、头痛之表证已解之后，始可攻其水结。

漐漐有定时之汗出，与中风之自汗出不同，一以汗出恶风否分之，一以汗出有定时否分之；此有定时而不恶寒，则非表邪；头痛亦然，彼有恶寒，此则不恶寒；审定已无表证，乃可攻之。十枣汤为攻水之峻剂，非缓和药剂可比，于服用前非有审慎之甄别不可也。

本条之脉证、舌证：脉当沉弦；舌为白苔。

苏世屏《伤寒论原文真义》：太阳中风，发于标阳，必先发热，渐侵本阴，必起恶寒。今标阳之热并入本阴，内动本阴有形之水，则外证转为表证矣。水气下趋则下利，水气上逆则呕逆，欲攻其水，必俟表解者，乃可攻之。今水热相蒸，其人漐漐汗出，或作或止，发作有时。病在太阳，故仍头痛，水热已内结，故心下痞而硬满。心下者中焦也，中焦阻塞，气不通于两旁，故牵引胁下痛。中焦阻塞，胃气反逆而上，故干呕。中焦阻塞，肺气不通于下，故短气。唯认定汗出不恶寒者六个字，此为表已解，而里未和也，以十枣汤主之。

《神农本草经》云:大载苦寒，主治十二水；甘遂苦寒，主治留饮宿食；芫花辛温，主治咳逆上气。三味和合，皆为破气攻水之猛药。不取煎煮，欲散以散之。旦服而不暮服，一以藉天阳之帮助，一以便利后之调养。然峻毒快利，直决水邪。若一发而无制，则邪正两败，故君大枣之甘平多脂，善能安中养脾，而平胃气，为之驾御。取用十枚者，脾胃皆为中土，五为中数，脾胃兼顾之义也。何以不用参术甘草，以扶中气耶？以人参甘苦微寒，补气生水，非水邪所宜；白术味苦甘温，脾除湿，非热病所合；甘草则与诸味相反，更不能并用故也。《外台秘要》以枣肉为丸，治杂病留饮，属于实证者，取缓以攻之，此法亦妙。

陈逊斋《伤寒论改正并注》：“下利”二字有误，其下即接言“乃可攻之”，果是下利，不待攻矣；又方注曰“得快利后，食粥自养”果是下利，不待再利矣。当是“水邪”二字，因年湮代远，遂误作“下利”二字耳。本节专论水邪结于心下之证。呕逆者，水邪在心下，常作呕逆也。水邪结于心下，本可用十枣汤攻下其水，但必视其表解与否，缘表未解不可攻，乃本论定法也。“其人”以下数句皆申论水邪结于心下之种种见证。漐漐汗出者，水饮结于三焦之募原，卫气过之而得外达，故汗出也。发作有时者，卫气循行有定时，故汗出亦有定时也。水邪随太阳经脉上逆于头，故头痛。水邪结于心下，故痞硬而满。水邪由胸及胁，胸胁相连，故胁下引痛。水结则气逆，故干呕。水结则气室，故短气。凡此均水饮结聚之病，与《金匮》悬饮证相同。前言“表解者乃可攻之”，今观其汗出而不恶寒，便知此表已解矣，但里饮未除耳。十枣汤化痰涤饮，能攻下水结，所以主之。

三味皆辛苦寒毒之品，虽可逐饮，实伤元气，故君以大枣，一以固其中气，一以缓其峻毒耳。后人控涎丹、子龙丸，均由此套出。

包识生《伤寒论讲义》：太阳中风，下利，呕逆，表邪侵里也。寒水侵里须先解表而后攻里，方不致伤其表气，否则徒伤其表而利反甚也。其人漐漐汗出，表邪从外而出也。头痛，太阳之经症也。心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，里症已实也。汗出不恶寒，此即为表解之确症。不用承气而用十枣汤者，此为太阳寒水之内结，非燥金之热结也。

此言太阳寒水结痞之治法也。按太阳之表症，发热，恶寒，头痛是也。太阳之里症，少腹硬满而痛，小便利者是也。此法之头痛，汗出，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，实太阳之半表里症也。盖此说虽属创论，实确论。或曰里病而复言半表里，未免矛盾，然此对太阳本经而言，非对三阳三阴而言，可毋庸疑贰也。

刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：

正误补缺：“太阳中风”为何转为十枣汤证呢？参38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”由此可见，本条之太阳中风，非12条桂枝汤证之中风而是青龙汤证之中风。“下利呕逆与太阳中风证和十枣汤证均不符，应删去，应该是误吐下后的反应。

原文改为：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。表解已，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

十枣汤用药末和大枣混煮在一起，服后上吐下泻，容易导致电解质紊乱。凡见数涩脉者皆不能用此方。十枣汤证之里水多为胸腔、腹腔积水。

胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：太阳中风，下利、呕逆，暗指葛根汤及葛根加半夏汤，葛根汤方中为以桂枝汤为基础，故此处言中风。服葛根加半夏汤后，下利、呕逆、恶寒随表邪汗出而解，内有悬饮，布于胸胁，见干呕、短气、头痛、心下痞硬满、引胁下痛，故云“表解里未和”。

本条语句错杂，应如下排列为佳：太阳中风，下利、呕逆，(服葛根加半夏汤)其人漐漐汗出、发作有时、汗出不恶寒、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气者，此表解里未和也，表解者，乃可攻之，十枣汤主之。

方中芫花、大戟、甘遂均为有毒之下水药，用量须轻，方后言三药研末等分，强壮之人服一钱，瘦弱之人服半钱，煮散，服后下利特甚，以粥调养。方中大枣妙不可言，古人用峻猛药时，多以甘味之药调和、健胃，大枣在甘味药中除可固护脾胃，又有通利小便之功，但用量宜大，一钱或半钱药末即加十枚肥大枣，若散剂增加，大枣也要相应地增加。临床用于实证胸水、腹水。具体煎煮法如下：取大枣半斤至一斤，放入锅中加水煮开，小火继续炖，至大枣皮核分离时，将其撇出，锅中仅留枣肉与枣汤，放入三药各6~9g，再煮，如一般煎法煎好后，去掉药渣，药液少量频服，得下利则止后服。

陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳中风兼见下利、呕逆，若表不解者，为葛根加半夏汤证；表解者，证属于里，乃可攻之。其人漐漐汗出，虽似表证而发作有时，则病已不在表矣。头痛是表证，然不恶寒发热，且心下痞、硬满、胁下牵引而痛，是心下之水气泛溢，上攻于脑而头痛也（与伤寒不大便六七日头痛同理，一属便结，一属水结）。干呕、汗出均似表，但汗出不恶寒，干呕而短气为里证也明矣。故曰此表解里未和，十枣汤证也。

十枣汤为风邪已解，里水不和之主方。诸水为患，或见之症最多。水毒外走皮毛而汗出，上走咽喉而呕逆，上冲剧而头痛，下走肠胃而下利，中聚胸胁而心下痞、硬满，引胁下痛而短气，虽不似结胸之实，而其水势之重浩浩莫御，非此峻剂以折之，中气不支矣。此本方与五苓、青龙等汤同为治水，而其轻重悬殊矣。本证属水邪留结于中，三焦升降之气拒隔难通。表邪已解，非汗散所宜；里邪充斥，非清利之品所能治。本方决渎大下，一举水患可平。然邪之所凑，其气必虚，毒药中邪，脾胃必弱。大枣为君，恐伤正也。小青龙汤、五苓散治表未解，不可攻里之饮证；十枣汤治表已解，而有痞硬满痛之里未和；桂枝去芍药加茯苓白术汤治表未解而心下满微痛之里未和。

倪海厦《人纪-伤寒论》：如果太阳中风，感冒了，同时有下利有呕吐，太阳中风下利是葛根汤，有呕吐就葛根加半夏，如果表解者，乃可攻之：要先解表再攻里，攻他的时候。结果病人其人漐漐汗出，发汗有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，呕即短气，汗出不恶寒者，当解了表以后有这种现象，这种现象平常看到的时候，一定是湿气很重的人、还有肠胃功能很差的人，为什么会严重到用十枣汤？平常解表的时候，一定是开发汗剂，这汗一发以后，滤过性病毒和不要的水离开体表以后，好的水份还会顺着三焦淋巴系统回到胃里面来，津液会自行返回胃里面，如果津液没有回到胃里面，病人会燥渴，小便就没有了，这时候就是五苓散证。现在这种情形是水回来了，居然并没有回到胃里面，回到肺里面，因为肺主皮毛，为什么回到肺里面？因为土挡到了，脾土太旺，脾伤到了，脾就胀起来，这表水一发出去以后，没有办法回到肠胃里面，就慢慢渗到横膈上去；如果水不多，就头眩就是苓桂术甘汤证；如果渗得更多，愈来愈严重，就是用十枣汤。

还有一种现象就是这病人本来是麻黄汤证表寒，结果没有开麻黄汤，如果病人抵抗力很强，自己会好，有的病人不会好，这时候麻黄汤证转成里寒了，变成小青龙汤证，里面发炎了，没有用麻黄汤发表，里面的免疫系统出来相抗，滤过性病毒往里面走，走到肺里面化热了，病人一直咳嗽，咳嗽的同时，表面有寒里面有痰，这痰就是水，就是表面的滤过性病毒顺着水道系统到肺里面来的，应该是小青龙汤一剂就去掉的，因为小青龙汤是心下有水气，结果又没开小青龙汤，这水就慢慢堆积起来，造成十枣汤证。

十枣汤中医叫朱雀汤，是伤寒论里面，目前最峻最强的排水攻水的药，如果这水在皮肤表面上用越婢汤，肠里面的水是表水汗水回头的，水正常应该进入肠胃，结果不入肠胃入肺了，所以整个胸膛里面全部都是水，还有一些水渗到脏和腑中间的间膈膜上，就是三焦网膜。所以脏没有积水，可是脏和腑中间的三焦网络全部充水，病人会心下痞鞭满，胃里面胀满的很难过硬硬的，引胁下痛，整个胁肋都积了水，两胁下很痛，呕即短气，恶心想吐，吐又吐不出来，因为水不在胃里面，为什么短气？横膈膜都充水了，像海绵一样，吸气又不能下降被顶着，呼气就吐出来，自然气就很短，汗不出恶寒者，代表他还有流汗没有恶寒，就是没有表证了，所以在喝十枣汤之前一定要确定他没有表证，所以肺里面积水，心脏积水，肝积水，肝硬化末期的腹水，十枣汤都可以用的。

临床上要注意一点，这里的汗出，病人阳气虚脱的时候，会流出油油的汗，这个时候就不能用十枣汤了。能把胸腔下方、横膈膜、肺的下方的水利出来，完全靠甘遂，所以大陷胸汤和大陷胸丸都是对结胸，如果结胸从胃的痞鞭一路往下走，因为比较下面就是大陷胸汤把它攻掉，如同样的结胸在这里但是病往上走，顶到喉咙，脖子都不能弯下来，如果用大陷胸汤就跑太快了，结胸会没有去掉，这时候要改用大陷胸丸，因为丸剂本身是药缓力重，吃大陷胸丸可以因势利导，把它导下来，所以结胸有两种症状，一个从从心下往上升的用大陷胸丸，一个从心下往下走的用大陷胸汤，都是以胸膈为主，所以半夏、甘遂一定会用到，甘遂利水利痰的力量非常强。

如果水渗到脏腑中间的三焦油网的时候，一定要靠大戟才能打通。甘遂利水利痰，去肺中的积水与子宫中的积水，但甘遂还有涤痰的效果，所以大陷胸汤用甘遂。

肺泡里面都是水的时候用芫花，芫花去除胸腹的积水，所以会用到芫花的病人一定到了但坐不得卧的阶段，就是肺积水不能躺，一躺下去就要喘就再坐起来，吃完十枣汤，三小时就好了。

这三味药磨粉等量的用，各1/3钱，一次只给病人一剂，因为这三味药都是碱性的药，胃里面有胃酸，如果光吃这三味药到胃里面，胃就会难过了，所以要靠红枣，过去拿十个红枣去熬，现在大枣比较小，用二三十个浓一点无所谓，红枣汤能中和碱性，且让药发散的力量很强。

强人服一钱匕，胖的人用一汤匙，就是喝汤的汤匙一平匙，赢人服半钱，瘦的人用半匙，平旦服，这就是吃十枣汤的技巧了，一定要早上六点钟吃，五点到七点都可以，因为肺寅大卯胃辰宫，大肠开卯时，肺和大肠相表里，水在上焦的时候，用十枣汤攻下去的时候，病人会上吐下泻，如果有痰，上面吐出来的是痰，如果没有痰，只有水，这水是泻出来的，全部从大便排：病人吃十枣汤后约半小时，开始跑厕所，连续约三小时，中间大概上六七次水才排完，这三味药都是毒药，

但是三小时后通通排掉了，若下少者，病不除者，明日更服，加半钱，如果大便三四次，应该下六七次才够，病没有除的，第二天再吃、再加半匙，得快下利后，标准是六次、糜粥自养，这时候喝稀饭，用红枣下去熬稀饭，不能吃油腻食物或肉类，否则会有余热；因为吐了很多，用红枣把胃的津液补足，临床上看到肝病的腹水、脾脏病腹水的时候，也是一样用十枣汤；不可以每天用十枣汤J，吃完十枣汤后要调理病人的肠胃，北派的观念只要病人的肠胃功能非常好，吸收的功能非常好病人就不会死。肝病腹水的时候，肚子里面有很多水停在三焦油网脏腑中间，所以大戟加重；如果积水在肺的上方，三剂等量，如果肺积水甘遂多一点；攻出来的水，其实就是人体内的高蛋白的东西，这营养应该给脏腑、结果被水堵到了，这营养一段时间后会坏掉，所以必须把它排掉。

看到十枣汤的病人，确定没有表证的时候要速攻，不要等到胃气已经没有才攻，十枣汤喝下去结果病人死了，以为是吃到毒药死的。所以要小心麻黄汤证没好变成小青龙汤证，小青龙汤证没好变成十枣汤证。

刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述结胸类证——胁下悬饮的证治。在太阳中风的病程中，可续发水邪的凝结而成悬饮证。其病位，即水之巢穴虽在于胁下，但其影响所及，却是表里内外、三焦上下无所不有。故水饮注于下则见下利。水饮逆于上，则见呕逆。由于水饮之巢穴深居于胸腹之间，两胁之下，非一般渗利之药所能取效，故当用攻逐泻水之剂。但应注意在表邪尽解后方可议攻，以免因攻伐水邪损伤正气，而招致表邪的内陷。故仲景告诫曰：“表解者，乃可攻之”。

由于水饮之邪变动不居，故或见之证颇多。如“漐漐汗出，发作有时”，为水邪外走肌腠皮肤，影响营卫失和所致；“头痛”，为水气上逆，冒蔽清阳所致。此汗出、头痛，类似太阳中风证，故也有的注家将本证划归太阳病类证。然本证微微汗出，却发作有时，头虽痛而不恶寒，故又与太阳中风证不同。“心下痞，鞕满”，为水结胁下，影响中焦气机不利所致，类似结胸，但并非结胸；“引胁下痛”，则为本病之主证，不仅指心下痞硬满牵引胁下疼痛，而且包括转侧身动，甚或咳嗽、呼吸、说话等，都可引起胁下作痛。此乃因水之巢位在于胁下，使局部气血壅滞、筋脉不和所致；“干呕”，为水饮犯胃，胃气上逆；“短气”，为水饮迫肺，肺气不利。真可谓是水势泛滥，浩浩莫御。若当其时而见汗出不恶寒，是为表邪已解，仅是里有水饮，故云“表解而里未和”，可予十枣汤攻之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》把本证称为“悬饮”，列为四饮之一，论述较详，若能结合学习体会，则可加深理解。临床辨识本病，当须掌握以下几个主证：胁下疼痛，心下坚满，咳逆短气而呕，颜面可见黧黑或发青。治疗应当抓住病之根本，攻逐胁下水之巢穴，不要光看到水邪影响所及的各种表现，而去一一对证施治。同时，此种水证，非一般利小便之法，如五苓散辈所能及。因其有形之水饮已聚结胁下，筑巢而居，若非峻剂，则不足以疏决外出。

《嘉定县志》载一医案，可谓是生动实例。太仓之地某武姓之妻，证见起立如常，卧则气绝欲死，求医无效。时有名医唐得明，诊之为“悬饮”，辨证云：“饮在喉间，坐之则坠，故无害。卧则壅塞诸窍，不得出入而欲死也”。投以十枣汤而平。

十枣汤为峻下逐水之剂，芫花、甘遂、大戟皆是苦寒泻水有毒之药，三者合用，可谓集泻下逐水药之大成，其性峻烈迅猛，可直达胁下水巢，一鼓而破之，使水饮之邪溃泻而下。然而本方却不以甘遂等三药为名，反名为“十枣汤”者，意在告诫人们：祛邪勿忘扶正，保胃气、存津液，犹当牢记。因胁下之水非攻不可，故必用逐水峻药；而正气之伤也不可不顾，故扶正之品也在所必用，方能达到祛邪不伤正、扶正不留邪的目的。既欲扶正，何不用参、芪之辈？因虑其甘温补气，而碍于攻下。甘草性味虽然甘平，但又与诸逐水药相反，不可为伍。最为相宜者，则莫过于大枣。《神农本草经》谓：“大枣味甘平，主心腹邪气，安中养脾……补少气，少津液……和百药”。可见大枣既可补养脾胃，益气生津，又能缓和药性，以制诸药之毒。原方大枣用10枚，要求选用肥大者，若是瘦小者，当用至20枚或30枚，煮成浓汤，再纳三药之末1克至2克，清晨空腹服下。因药末对口腔黏膜有较强的刺激作用，使人难以耐受，故切勿将其直接投入口中。今也有人将药末装入胶丸中而用枣汤送服，此法亦可行。若服后泻下量少，病则不除，可酌情加量再服。得畅快之利后，则以糜粥自养，调理善后而安。

现时常有报道，用本方治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、腹水等病证，效果比较满意。但本方毕竟药性峻烈，使用时必须慎重。

陈亦人《伤寒论译释》：本条讨论太阳中风的外感表证兼下利呕逆的悬饮里证，在这种情况下，治疗应当遵循先表后里的原则，所以说“表解者，乃可攻之”。未提中风的症状，属于省文，切不可将下利呕逆，误作中风证候。否则，其后的“表解者，乃可攻之”的治疗原则，就没有着落了。下利与呕逆，乃水邪上攻下迫所致，但是仅据下利呕逆，很难与太阳阳明合病相鉴别，因而颇有必要进一步指明辨证要点：其一，漐漐汗出颇似太阳中风之表虚证，但中风证的汗出不是发作有时，今阵发性地絷漐汗出，乃因水邪外迫肌肤，影响营卫的功能所致。其二，头痛似表，但表证头痛，必有恶寒，今不恶寒，因知这种头痛，亦为水邪攻冲所致。其三，心下痞硬满，颇似结胸和痞证，但痞证不痛，结胸证虽痛却不是引胁下痛，实际上悬饮以胸胁痛为主证，此处先举心下痞硬满，当是为了便于类比鉴别的缘故。悬饮的主证既具，那么，则不难看出干呕短气，也是因于水邪，犯胃则胃气上逆而干呕，犯肺则肺气不利而短气。这一切都是胸胁悬饮的证候，所以最后又着重指出“汗出不恶寒者，此表解里未和也”，这是辨表里的主要依据。胸胁悬饮证不同于大结胸证，自非大陷胸汤所宜，而应以十枣汤主治。

本条所述的证候，和《金匮·痰饮篇》饮后水流在胁下，咳唾引痛的悬饮证，虽然不尽相同，但病机性质是一致的，只是《金匮》悬饮不兼表证，此则外兼太阳中风之表而已。诸注分析证候，都着眼于表里辨证，极有参考意义。

方解的精神基本一致，惟对方中君药的看法不同，许、王二氏都主张芫花为君，陈氏则主张大枣为君，其分歧处与四逆汤是附子为君还是甘草为君之争是一样的，实际上没有芫花，不可能收到逐胸胁间悬饮的效果，但是不用大枣，也不可能达到治疗的目的，只能是相辅相成，相得益彰，缺一不可。陈氏虽引自柯说，强调大枣为君的意义在于顾牌胃，缓峻毒，固然是正确的，但是，尚不如王氏分析大枣与芫花等相伍“欲其循行经髓，不欲其竟走肠胃”的精辟，因水邪澼积于胸胁与水结在肠胃不同，认识到这一点，对本方的配伍意义则更为深入。于此可见，大枣在本方中的作用和地位是何等的重要。

再者，芫花、甘遂、大戟都是逐水药，何以独以芫花为君，从许说可以看出，主要与性味有关，甘遂、大戟性味苦寒，只能泄水，而芫花辛温，不仅泄水，且能散水，王氏指出“芫花之辛，轻清入肺，直从至高之分去菀陈莝”，胸胁之水病位偏高，自然当以芫花首选药物了。假使与大陷胸汤用甘遂和硝黄配伍，而不用芫花、大枣相比较，则用药意义更易明确。

本方不仅药物配伍有着重要意义，并指出用药剂量应因人而异，强人服一钱匕，而羸人的用量减半。但也不是绝对的，如果药后下少而病不除，再服时则应增加用量。在服药时间上，规定为“平旦服”，因为此时为肺经气血流注时间，且空腹药力容易吸收，更有利于药力的发挥。最后交待“得快下利后，糜粥自养”，也是十分重要的经验总结，除了陈氏所说的两点作用外，而且寓有“食养尽之”的精神，只有“糜粥自养”，才能有利于康复。这些，都是不容忽视而值得进一步深入研究的问题。

李克绍《伤寒论讲义》：本条首先提岀“太阳中风”是表证，“下利呕逆”为里有水饮，说明本证是素有水饮为外邪引起发作，故进而指出本证的治疗顺序应该是“表解者，乃可攻之”，这是总冒。“其人樂浆汗出”以下，补述了具体症状和辨证。

在症状上，胁下痛，是本证的主症。是因水饮结聚胁下所致。心下痞硬满，只是因胁下牵引所致。同时水饮结聚胁下，影响胃气的升降，则呕利，上攻则头痛，上逆则干呕，阻碍气息的升降则短气，这都是诊断要点。总之，本证以水饮为主症，故当以十枣汤逐胁下水饮为主，不必治痞，水饮去则痞自消。

在辨证上，本证与太阳中风都是漐漐汗出，但本证是发作有时，与中风证的持续发作不同，这是水结少阳部位的特征，发作有时，也是往来寒　热的变型。同时表证不解有头痛，水饮上攻也能头痛，但表证恶寒，本证不恶寒，是二者的辨证关键。 另外，心下痞硬一般都不痛，本证按之则痛，但痛觉部位在胁下，这足以说明胁下水饮是本病的主症。

姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述悬饮致痞的脉症机理以及与痞证的鉴别。太阳中风证与下利呕逆并见，多属于水饮素停，又因为复感外邪而诱发，治疗应当遵循“表解者，乃可攻之”的原则。“心下痞硬满，引胁下痛”为本条的重点症，胁下连及心下，水饮壅聚于此，气机郁滞不通，所以有满引痛。饮停胁下，肺气不利，则短气；水邪上攻，清阳不升，则头痛；水饮冲逆，胃气不和，则呕逆；水饮下迫，急趋大肠，则下利。至于“汗出，发作有时”，是胸胁外连于肌表，胸胁之气一旦不和，则肌表之气必然不调，水气外迫肌腠就漐漐汗出。本证虽然有“心下痞硬满”，但却不是痞证，不能泻心消痞，应当攻逐水饮，十枣汤主之。

类似证鉴别是仲师最常用的证候辨证方法，六种痞证类似证的论述分析，可知阴寒凝结、三焦停水、痰阻气逆、寒湿中阻、少阳邪结、饮停胁下等等，都有导致“心下痞”的可能性，但是病机与真正的痞证完全不同，主症也不会以“痞”为重点，自然不宜与泻心消痞的泻心汤

本方为逐水的名方，芫花、大戟、甘遂三味药，都是峻逐水饮，力猛效速，可以使水饮迅速地通过大肠排出体外。本方虽然叫做十枣汤，其实大枣不是逐水药，之所以用大枣来名方，考虑仲师的意思有两种：一是顾护胃气。因为芫花、大戟、甘遂三味药的药力太峻猛了，为了使水邪去而正气不受到损伤，用大枣甘而补之，这与方后注的“自养”，意义是相同的。二是缓逐水邪。本证水邪是居于高位的，《金要略》叫做“悬饮”，意思是高位之水。凡是高位的水饮宜缓缓地祛除，否则会药过病所祛邪不尽。而大枣性味是甘缓的，能起到缓缓逐水的作用。与前面的治疗结胸水结高位的大陷胸丸证类同。只不过本方是用“药”表示缓治的意思，彼方是用“丸”表示缓治的意思。

本方的服用方法，一般应从小剂量(0.5~1g)开始，逐渐地加大剂量。因为本方逐水的作用是通过刺激肠黏膜产生腹泻而发挥的，所以应该在清晨空腹的时候服药，这样药在胃内停留的时间短，可以减少对胃的刺激。服药得快利以后，应该喝一点糜粥以调养胃气。

肖相如《伤寒论讲义》：本条论述饮停胸胁及其与太阳中风证的鉴别。太阳中风证，并见下利、呕逆等水饮内停表现，为外有表邪，里停水饮，表里同病。当先解表，表解之后，方可攻逐饮邪，切不可先后失序，致生变证，故曰“表解者，乃可攻之”。

根据临床表现及主治方药来看，本条属饮停胸胁的悬饮证。心下痞硬满闷、牵引胸胁疼痛，为水饮之邪，结于胸胁，影响气机不利所致，故为本病之主证；饮邪外迫肌肤则微微汗出；正邪相争，则发作有时；水饮迫肺，肺气不利，故短气；水饮犯胃，胃气上逆，则见干呕;饮趋于肠则下利；饮邪上干清阳则头痛；其头痛、汗出、呕逆之表现虽与太阳中风证相同，但从汗出为阵发性，特别是汗出不恶寒看，可明确其不属太阳表证，而是有形水饮走窜上下，充斥内外，泛溢为患之实证，当用十枣汤攻逐水饮。但本方十分峻猛，使用时应慎重，必须是没有表邪，仅有里饮，方可投药，故仲景强调“表解里未和”，才能用十枣汤攻之。

甘遂、大戟及芫花，苦寒有毒，峻逐水饮，三物合用，其性峻烈迅猛，用之适当，效力甚捷。但毒药攻邪，往往损伤脾胃正气，故辅以大枣之甘平以保胃气，并缓和诸药的烈性和毒性，使攻邪而不伤正。方中重用大枣，又名曰“十枣汤”，意在突出保胃气的作用。

本方是峻下逐水的代表方剂，作用峻猛，使用时宜慎之又慎。用药分量要因人而异，“强人服一钱匕，赢人服半钱”，且要求平旦温服，并逐渐加量，中病即止。其后还需“糜粥自养”，以保胃气。

吕英《伤寒一元解》：

1．第152条描述了先表后里的治疗原则，及表解后攻里水的十枣汤证。“太阳中风，下利，呕逆”属表证，类同葛根加半夏汤。表解后乃可攻之。

2．所攻之大实证症状一为“其人絷絷汗出，发作有时，及汗出不恶寒者，头痛”，结合在表之“下利、呕逆”，推断与水邪密切相关，故一旦水邪入里，三焦气化失司，水气泛溢、饮邪结聚，肺失主表又失主降，腠理不通，便可形成局部水饮内停之大实证。而“汗出有时”说明已入阳明界面，头痛属饮邪上扰清阳。

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3．头痛结合“心下痞鞭满、引胁下痛”，说明属水饮凝结经气的大实证。

4．大实有羸状，“干呕短气”属水饮实邪犯同属阳明的胃、肺，导致肺胃之气失降。邪正是一家，水饮邪盛，其正之液津必亏。此方扶正者选用含汁膏多、具补液津、益中气之大枣。类同苓桂枣甘汤、葶苈大枣泻肺汤之用枣。方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮、痰癖；非胃实邪热内盛，故不用芒硝、大黄。

5．平旦这一时辰对应“人气始生”，为肺经当令，故此时服药祛邪力量大，且生机易恢复。

6．十枣汤乃峻下逐水药，一用大枣护中，另“得快下利后，糜粥自养”突出的也是保护后天胃气。师父用十枣汤治疗肿瘤晚期之胸腹水时，先备好破格救心汤，一旦出现大汗、疲乏之症，立即饮用以保元气，防气脱阴竭阳亡之势出现。

——全文完——

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