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导读：有诸外必藏于诸内。外科病，有时可用内治法。遇到需要手术治疗的疾病，对于不是特别危急的情况，一定要三思而后行。毕竟，手术不可逆转，零件还是原装的好！

《外科正宗》：明·陈实功著。中医外科学术，自宋代陈自明《外科精要》对疮疡作初步整体性、系统性的研究后，发展至明代中期，精通外科的医家及著作增多，如汪机《外科理例》、薛己《外科枢要》等。二人着重于内科修养，以内消法为主的治疗思想，给陈实功较大影响。陈氏针对当时外科不少依赖家传一技之长，摒弃内治，而“常治法多针刀、砒、硵、线坠等法，使患者受之苦楚，因循都不医治”的流弊，给予大胆纠偏，提出“内外并重”“泄毒外出为第一要”的新思想，结合自己丰富的外科临证经验，著成《外科正宗》一书，成为中医外科史上第一大学派“正宗派”的创始人。

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跟诊国医大师伍炳彩病案：

熊某某，男，30岁

2017-6-5  伍老初诊

主症：突发双手食指疼痛，且食指受伤后治疗多日伤口久不愈合，右手更甚，局部肿胀溃烂，疼痛剧烈难忍，换药需打麻药。西医诊断为雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎，治疗多日效果不佳，西医建议手术切除右手食指（其余手指再视情况而定）。因此患者系我一好友爱人，故求问于余，经我建议先中医保守治疗，遂来伍老处求诊。

现症：素有四肢畏寒肢凉，肢末肤色紫红。手指局部症状同上。余无不适，纳寐可，二便平。性急躁。喜辛辣油腻饮食。咽红，舌淡红偏胖，苔白厚腻，舌下静脉曲张。脉软寸旺。有手指外伤史，无糖尿病史。

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西医诊断：血栓闭塞性脉管炎

中医诊断：脱骨疽  热毒血瘀

处方：银翘散加桑枝红花鸡血藤

用药：银花10，连翘10，竹叶10，牛蒡子10，薄荷6g，淡豆豉颗粒1包，芦根15g，桑枝10g，红花6g，鸡血藤15g，10剂。嘱清淡饮食，调畅情志。

（雷诺综合征是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。

血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。）

2017-6-13  伍老复诊

服上方后手指愈合好转，疼痛减轻，但右手食指因打麻药知觉减退，麻木，仍有肿胀及压痛。仍四肢畏寒肢凉，肢末肤色紫红。咽红，舌偏红胖，苔微黄而腻。脉软寸旺。

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处方：当归四逆汤合活络效灵丹、四妙勇安汤，加生黄芪水蛭

用药：当归10g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，细辛3g，通草6g，制乳香10g，制没药10g，丹参10g，银花10g，玄参10g，生黄芪10g，制水蛭3g，20剂。

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2017-7-28  我处复诊

服上方后手掌已温，手指仍凉，指尖色紫暗，左手手指伤口已愈合、不疼，右手食指伤口愈合较好，呼吸时微痛，局部微胀，知觉正常，不麻木。食辛辣饮冷则症状加重。纳寐可，大便偏软，1-2次/日。舌质偏红胖，苔微黄而腻。脉软寸旺。

守上方加连翘10g、知母6g，10剂。

2017-12-9 随访

基本痊愈，未再疼痛。

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扩展阅读，摘自《医学百科》：

脱骨疽为病名。出《外科全生集》卷二。即脱疽。

脱疽（gangrene）为病名。出《刘涓子鬼遗方》卷四。又名脱骨疽、脱痈、脱骨疔、敦痈、甲疽、蛀节疔。是指发生于四肢末端，局部疼痛、坏死，严重时趾（指）节坏死脱落的慢性周围血管疾病。多发于足趾，溃久则趾自落、故名脱疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起趾（指）间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾；（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。好发于青壮年男子，或老年人。我国北方较南方多见。

在《黄帝内经灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，·死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”

脱骨疽相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉粥样硬变。

治疗脱骨疽的方剂如下：

四妙勇安汤

功能清热解毒，活血止痛。主治热毒型脱疽，患肢皮肤黯红而肿，溃烂疼痛，脓水淋漓，烦热口渴，舌红脉数。

鹅掌油

别名：鹅掌皮散。处方：鹅掌皮（烧灰存性）。制法：上为末，敷之。功能主治：脚指缝烂疡。脱疽。《疡科捷径》本方用法：以麻油调敷。

阴阳二气丹

30克青黛（色娇嫩者）甘草枯矾辰砂（为衣）泽泻各9克冰片3克。制法：各药为细末，同玄参膏、天冬膏、麦冬膏，加炼蜜少许，再捣千余下，使软硬适度，丸如梧桐子大，朱砂为衣。功能主治：治脱疽属于阴虚火旺，热毒内蕴者。用法用量：每服60丸，空腹时用童便、乳汁各150毫升送下。安睡一时，其功如神。

红灵酒

处方：生当归2两，红花1两，花椒1两，肉桂2两，樟脑5钱，细辛5钱，干姜1两。制法：上药用95％酒精2市斤浸7天。功能主治：活血，通络，止痛。主冻疮未溃，脱疽腐烂者。用法用量：用时以棉花球蘸药频擦。脱疽则涂擦患处以上的皮肤，每日2-3次，每次擦20分钟。摘录：《中医外科学讲义》

解毒济生汤

《外科正宗》卷二。处方：川芎当归黄柏知母天花粉金银花麦门冬远志柴胡黄芩犀角茯神各3克甘草红花各1.5克。功能主治：清热，活血，解毒。治脱疽初起，恶寒体倦，发热作渴，或肿或紫，成麻或痛，四肢倦怠，心志恍惚不宁者。用法用量：水400毫升，煎至320毫升，临服入童便200毫升，随病上下服。病在手指，加升麻1.5克，足指加牛膝1.5克。

桂枝加当归汤

组成：桂枝9g，赤芍9g，当归12g，甘草4g，生姜4g，红枣6g。功能主治：养血和营，温经通络。治脱疽、冻疮等由于营血不足，寒湿凝滞者。用法用量：水煎服。摘录：《中医外科学讲义》《中医皮肤病学简编》

清神散

《外科正宗》卷二。处方：甘草节15克真豆粉30克大朱砂9克梅花片1.5片牛黄0.9克。制法：上为细末。功能主治：清热解毒，镇惊安神。治脱疽、疔疮、发背热毒甚者，腠理发越不尽，烦躁闷乱，睡则谵言，呕吐不食者。用法用量：每服3克，淡竹叶、灯心汤调服。

血府逐瘀汤

主治上焦瘀血，头痛胸痛，胸闷呃逆，失眠不寐，心悸怔忡，瘀血发热，舌质暗红，边有瘀斑或瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧，妇人血瘀经闭不行，痛经，肌肤甲错，日晡潮热；以及脱疽、白疙，眼科云雾移睛、青盲等目疾。

阳和汤

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温阳补血，散寒通滞。治阳虚寒凝而成之流注、阴疽、脱疽、鹤膝风、石疽、贴骨疽等漫肿无头，平塌白陷，皮色不变，酸痛无热，口不渴，舌淡苔白者，脉沉细等。近代也用于骨结核、腹膜结核、淋巴结核、血栓闭塞性脉管炎、慢性深部脓肿等属阴寒证者。

驱毒保脱汤

《重订通俗伤寒论》卷八。组成：当归1两，煅羊胫骨3钱，桂心1钱，生甘草1钱，黑炮姜5分，麻黄5分，明乳香5分，净没药5分。功效：活血和阳，以散其阴毒。主治：脱疽，由沉寒痼冷，阴毒搏于趾节而成。屈不能伸者，病在筋，伸不能屈者，病在骨，或生于趾头，或生于趾缝，初虽色白，继则色黑，久则溃烂，节节脱落，延至足背脚跟，白腐黑烂，痛不可忍。用法用量：外用活蟾蜍皮敷足趾；内服此方。

清凉渗湿膏

《重订通俗伤寒论》引何秀山方。组成：矿石灰。主治：敦痈。由湿热下注，初起色赤肿痛，如汤泼火烧者。用法用量：每日搽上2-3次，数日痊愈。制备方法：将矿石灰化于缸内，次日水之面上结一层如薄冰者取起，以桐油对调腻厚。用药禁忌：忌食猪肉。

当归四逆汤

处方：当归9克 桂枝9克（去皮）芍药9克细辛3克 甘草6克（炙）通草6克 大枣5枚

功能主治：养血散寒，温经通脉。主厥阴伤寒，血脉凝涩，手足厥寒，脉细欲绝；或肠鸣腹痛，下利不止；或阴颓疝气，睾丸掣痛，牵引少腹。现用于雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、坐骨神经痛、风湿性关节炎、腰腿足踝酸痛、胃十二指肠溃疡、慢性荨麻疹、精索静脉曲张、女子闭经、痛经、月经不调、冻疮、皲裂等属血虚寒凝经脉者。

用法用量：上药以水800毫升，煮取300毫升，去滓，分二次温服。

备注：方中当归既能养血，又能和血养血为君；桂枝温通经脉，以畅血行，芍药益阴和营，二味相配，内疏厥阴，调和营卫为臣；细辛散表里内外之寒邪，通草入经通脉为佐；甘草、大枣温养脾气为使。诸药合用，有温养经脉，通畅血行之功。

摘录：《伤寒论》

活络效灵丹

处方：当归15克 丹参15克 生明乳香15克 生明没药15克

功能主治：活血祛瘀，通络止痛，治气血瘀滞，心腹疼痛，腿臂疼痛，跌打瘀肿，内外疮疡，以及症瘕积聚等。现用于冠心病心绞痛、宫外孕、脑血栓形成、坐骨神经痛等属气血瘀滞，经络受阻者。

用法用量：上药四味，作汤服。若为散剂，一剂分作四次服，温酒送下。

加减：腿疼，加牛膝；臂疼，加连翘；妇女瘀血腹痛，加生桃仁（带皮尖，作散服，炒用）、生五灵脂；疮疡红肿属阳症者，加金银花、知母、连翘；白硬属阴者，加肉桂、鹿角胶（若恐其伪，可代以鹿角霜）；疮破后生肌不速者，加生黄芪、知母（但加黄芪，恐失于热）、甘草；脏腑内痈，加三七（研细冲服）、牛蒡子。

备注：方中当归活血养血；丹参助当归活血祛瘀，并可补养血分；乳香、没药行气止痛，活血祛瘀。组合成方，故具活血祛瘀，通络止痛功效。

摘录：《医学衷中参西录》上册

四妙勇安汤

处方：元参 金银花各90克 当归60克 甘草30克

功能主治：清热解毒，活血止痛。治脱骨疽。症生手足各指，或生指头，或生指节指缝，初生或白色痛极，或如粟米起一黄疱，其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至手足背腐烂黑陷，痛不可忍。现用于血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞性坏疽症、栓塞性大静脉炎属于热毒型或湿热型者。

用法用量：水煎服。连服十剂。药味不可减少，减则不效。

备注：本方所治之脱疽，为热毒内蕴，血行不畅所致。方中重用金银花清热解毒为君；元参滋阴清热，泻火解毒为臣；当归活血和营为佐；生甘草解毒，调和诸药为使。四药合用，共奏清热解毒，活血止痛之效。

摘录：《验方新编》卷二

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