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一位36岁的男士张先生，平素嗜好饮酒，常饮又多饮，日久之后，酒湿内伤，导致脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，老觉得胃胀不舒服，有时候还恶心呕吐，大便稀溏，每日下利三四次。虽经多方治疗，却没有什么效果，所以到经方家刘渡舟处求诊。刘渡舟观其舌质红，苔白，脉弦滑，依据心下（胃脘）痞判断为泻心汤证，结合恶心呕吐下利及嗜酒酿痰的病史，判断是痰气交阻而成心下痞，处以半夏泻心汤。服一剂，大便泻出白色黏液甚多，呕恶大减。再一剂，痞、利俱减。四剂尽而病愈。

又有一位27岁的路女士，有胃病史二年多，就诊前胃痛频发，心下痞满，按之濡软，恶心，不欲食，大便失调而肠鸣，舌体胖嫩，苔白，脉弦。刘渡舟予半夏泻心汤，三剂后胃痛止，心下痞消，恶心减，肠鸣失，但仍食欲不佳，续服三剂而安。

这两个医案出自《经方临证指南》，所用半夏泻心汤出自《伤寒论》149条，是用于治疗“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之”，导致邪结心下，变为痞证的方剂。

心下痞即胃脘附近（一般是偏上位置，即心下）“满而不痛”，有痞塞不通的不适感，按之柔软不痛。因为病位在“心下”，是上下气机升降的交通要道，只要会导致中焦气机升降失常而痞塞于心下的情况，都可能产生心下痞。《伤寒论》第151条说：“按之自濡，但气痞耳”，指出了心下痞属于无形之气机痞塞于中焦，与有形之实邪凝结于胸中而导致的结胸病截然不同。一般来说，心下痞者尽管感觉到心下堵塞，胀闷难受，严重的只能端坐不能俯身，但腹部总是柔软的，虽然个别亦会有按之疼痛的感觉，但决不会像结胸病那样按之石硬，痛不可近。有的人会在心下部位鼓起一小包，按之则消，抬手又起，这叫做气包，仍属于心下痞范畴。（《经方临证指南》）

《伤寒论》158条中还解释了心下痞的成因，为本有表邪而误下，导致脾胃虚弱，气机升降失常，所以心下痞硬。就脾胃生理特点而言，脾恶湿，易为湿困而伤阳，阳虚则内寒；胃恶燥，阳明经多气多血，易于化热。简单来说，脾胃虚弱者，脾气不升则寒，胃气不降则热，因此寒热错杂于中焦。所以，这一类心下痞又往往被称为“寒热错杂痞”，和附子泻心汤证之上热下寒有所不同。结胸病与心下痞虽同为误下所致，但结胸属实，为热与水、痰互结，心下痞为虚实夹杂，其结为轻。如明方有执所说：“结胸乃其变之重者，以其重而结于胸，故从大陷胸汤；痞则其变之轻者。以其轻而痞于心，故用半夏泻心汤。”

半夏泻心汤是治疗“寒热错杂痞”的代表方，可治脾胃升降失常，中焦寒热错杂，湿热中阻，气机不畅而致痞者。方中用半夏、干姜辛开通痞，黄芩、黄连苦降泄热，伍人参、甘草、大枣益气补中，可助辛开苦降之力，所谓寒热并用，补兼开泄，标本兼治，正是针对脾胃本虚，升降失常，寒热夹杂而设。经方家时振声曾治一湿热发热患者，久延不愈，兼见心下痞满，用半夏泻心汤迅速收到痞消热退之效，指出所谓“泻心”，正是通过清化中焦湿热，恢复脾胃升降功能，则心火随之而降，热退而安。（《半夏泻心汤辨析》）

半夏泻心汤证，一般以《伤寒论》所述胃脘部痞塞不通，满而不痛，按之自濡为主要特点；此外，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》又补充了“呕而肠鸣”，《备急千金要方》云：“老小利，水谷不化，腹中雷鸣，心下痞满，干呕不安。”可见半夏泻心汤证以心下痞满和呕吐为主，兼有肠鸣下利，本方证有上、中、下三部表现，即上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。因此，半夏泻心汤是治疗胃肠道疾病出现上述症状时需要重点考虑应用的方剂。

经方家黄煌指出，胃病是中国人的常见病、多发病，而半夏泻心汤是一张常用方、久经实践检验的古方，有抗幽门螺杆菌、保护胃黏膜及止血等功效。但是，现在能用半夏泻心汤原方治疗胃病者却不多。大多自拟一大方，其中有辛香药一队，草头药几把，虫类药几样，矿物药一堆，美其曰此方能消炎、止痛、制酸、抗变。临床疗效不能说没有，但总不如半夏泻心汤来得快捷，口感也没有半夏泻心汤那样苦得爽口。（《黄煌经方医话·临床篇》）

经方家时振声则进一步指出，有时虽无呕利症状，但以心窝部痞满为主者，亦可选用半夏泻心汤。临床运用本方，也不拘于痞之一证，凡辨证属中焦虚实并见、寒热错杂者，均可采用。有时不见心下痞满，而以嘈杂不适为主者，亦可选用。只要病机相符，即可大胆使用，不必为痞证所局限。若痛者可加芍药甘草汤，吞酸可加用左金丸，大便秘者可加制大黄，胃火盛者可加蒲公英，或重用黄连，腹泻者可加用薯蓣苤汤，久泻可加用赤石脂禹余粮汤。（《半夏泻心汤辨析》）

半夏泻心汤也不仅仅限于治疗胃肠道疾病，《当代名家论经方用经方》中记载了一个眩晕案很有启发性：一位78岁的女士，素患眩晕，发作时自觉天旋地转，如坐舟船，眼花耳鸣。平卧晕轻，动辄加重。大便四日未解，脉象弦滑，舌质红苔滑腻。此乃高龄，气血不足，秽浊阻中，肝气化风上逆，与胃浊相阻所致。医投半夏泻心汤3剂，呕吐止，饮食能时，眩晕减其大半，于服药后第三天解1次软便。原方再进3剂，诸症消失而愈。此案治疗的关键是辨析出眩晕虽有肝风上旋，然夹胃浊同行，中焦升降失常，因此可投半夏泻心汤，不治肝而治胃，胃气降则眩晕自止。

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